BIFOSFONATI ED OSTEONECROSI DEI MASCELLARI

RIassunto

L'uso di bifosfonati,farmaci utilizzati nel trattamento di patologie metaboliche , neoplastiche e nelle varie forme di osteoporosi, ha vari effetti positivi in questi quadri clinici.

L'affinità di questi farmaci per i tessuti ossei, a cui si fissano , provocano , anche dopo laloro interruzione, alterazioni persistenti, quali un alterato rimodellamento dei tessuti osseioltre ad ipovascolarizzazione.L'osteonecrosi dei mascellari è un quadro clinico che può conseguire all'uso dei bifosfona-ti. Obiettivo del lavoro è quello di fornire indicazioni per la gestione dei pazienti che devonoiniziare o hanno iniziato un trattamento con bifosfonati, e che devono sottoporsi a terapiechirurgiche odontoiatriche.

Parole chiave

Osteonecrosi mascellari - Bifosonati

INTRODUZIONE

I bifosfonati sono farmaci che presentano un'alta affinità per le ossa, di cui hanno la capacità di modulare il turnover e ridurre il rimodellamento in corso di riassorbimento; essi tendono, tuttavia, a depositarsi nel tessuto osseo, dove possono determinare alterazioni persi stenti anche dopo l'interruzione della terapia con un effetto prolungato. Il loro meccanismo d'azione si basa sulla capacità di inibire il riassorbimento osseo mediato dagli osteoclasti.

I bifosfonati vengono utilizzati come terapia di riferimento per diverse patologie metaboliche ed oncologiche coinvolgenti l'apparato scheletrico, dalle metastasi ossee all'ipercalcemia neoplastica, dal morbo di Paget all'osteogenesi imperfetta ed anchealle varie forme di osteoporosi (post - menopausale, maschile e da corticosteroidi).

Gli effetti positivi derivanti dall'uso di questi farmaci sono evidenti, come la prevenzione diulteriori danni ossei, la diminuzione del dolore e, quindi, della necessità di antidolorifici e lariduzione di fratture patologiche, nonché la riduzione della necessità di eseguire trattamenti radioterapici su segmenti scheletrici ed il trattamento delle ipercalce-mie maligne.

Nel trattamento delle patologie scheletriche benigne, come l'osteoporosi e il morbo diPaget, i bifosfonati vengono utilizzati prevalentemente in formulazioni orali con dosaggibassi e protratti; in ambito oncologico, per il trattamento delle metastasi ossee, essendonecessarie dosi molto più elevate di farmaco, si ricorre quasi esclusivamente alla sommini-strazione endovenosa piuttosto ravvicinata nel tempo.In oncologia, quindi, si raggiungono in breve tempo elevate concentrazioni scheletriche.

L'osteonecrosi ( ONM ) della mascella/mandibola ( fig. 1 ) è una patologia infettiva e necro-tizzante a carattere progressivo con scarsa tendenza alla guarigione, descritta solo recen-temente in associazione alla terapia con bifosfonati.

Fig. 1: Rx opt di ONM in zona 14

BIFOSFONATI

Riguardo l'uso dei bifosfonati, la letteratura internazionale riporta, come fattori patogenetici primari per l'insorgenza dell'ONM, l'alterata capacità di rimodellamento osseo e riparazione indotta da questi farmaci nonché l'ipovascolarizzazione ad essi associata.La concomitante chirurgia dento - alveolare e le patologie del cavo orale, inoltre,rappresentano importanti fattori di rischio

OSTEONECROSI

L'ONM può rimanere asintomatica per settimane o addirittura mesi e viene generalmente identificata clinicamente in seguito alla comparsa di osso esposto nel cavo orale ( fig. 2 ).

Fig. 2 osteonecrosi da bifosfonati in zona 14

Le lesioni possono diventare sintomatiche con parestesie, dolore, disfagia e alitosi in pre-senza di lesioni secondarie, infezione o nel caso di trauma ai tessuti molli adiacenti oopposti causato dalla superficie irregolare dell'osso esposto o da protesi dentali incongrue.

Figg. 3 a e 3 b: Aspetto dell'osteonecrosi dopo trattamentI dentari

La fase conclamata si manifesta come una ulcerazione eritematosa cronica della mucosa orale ( fig. 3 a ), con affioramento di osso necrotico sottostante, spesso con presenza diessudato purulento ( fig. 3 b ), con possibile sanguinamento spontaneo o provocato e contendenza all'estensione verso le regioni contigue.

I pazienti con osteonecrosi secondaria all'uso dei bifosfonati presentano una sintomatologidolorosa assai intensa, generalmente resistente alle comuni terapie con farmaci antalgici,con conseguente notevole difficoltà nell'alimentazione e spesso anche nella fonazione; inalcuni casi, i pazienti avvertono la sensazione di “mandibola pesante” e presentano parestesie cutanee, trisma e fistole.

A causa del dolore, l'igiene orale è resa più difficoltosa e, pertanto, sono più facili lesovrainfezioni con il conseguente aggravamento della sintomatologia e la comparsa di alitosi, tumefazioni, ascessi ( fig. 4 ) che solo parzialmente beneficiano della terapia antibiotica e tendono a cronicizzare.

Le lesioni sono prevalentemente a carico dell'osso mandibolare, risultando il mascellare meno frequentemente interessato ( fig. 5 ).

Fig. 4 osteonecrosi mascellare in zona 16Fig. 5 Osteonecrosi con corticale esposta in zona 13

OBIETTIVO

Obiettivo di questo articolo è fornire indicazioni in ambito oncologico per la corretta gestione dei pazienti che devono iniziare o hanno già iniziato il trattamento con bifosfonati, specialmente quelli sottoposti a terapia per via endovenosa e che devono sottoporsi a manovre chirurgiche odontoiatriche.

RACCOMANDAZIONE

La Raccomandazione è rivolta a:

-tutti gli odontoiatri;

-tutti gli operatori sanitari coinvolti nel processo di cura dei pazienti sottoposti o che sisottoporranno a terapia con bifosfonati, in particolare a medici di medicina generale e specialisti, infermieri, farmacisti, igienisti dentali

La Raccomandazione si applica in tutte le strutture sanitarie pubbliche e private in cui vengono assistiti pazienti che hanno assunto, stanno assumendo o dovranno assumere bifosfonati.

La Raccomandazione riguarda tutti i pazienti oncologici che hanno assunto, stanno assu-mendo o dovranno assumere bifosfonati e che hanno bisogno di ricevere cure odontoiatriche.

PAZIENTI CHE NON HANNO ANCORA INIZIATO IL TRATTAMENTO CON BIFOSFONATI

Prima di iniziare il trattamento con bifosfonati, i pazienti, adeguatamente informati,devonoeffettuare una visita odontoiatrica per la valutazione della salute orale, per l'impostazionedi un adeguato programma di prevenzione e l'eventuale trattamento di patologie locali; a tal fine, il medico specialista (ad esempio, l'oncologo, l'endocrinologo, l'ortopedico) e/o ilmedico di medicina generale, indirizzano tutti gli assistiti che devono iniziare la terapia farmacologica ad una visita odontoiatrica.

L'odontoiatra prende in carico il paziente ed, in accordo con il medico specialista,identificail trattamento terapeutico di cui necessita: se il paziente deve subireinterventi chirurgici endorali, è opportuno che la terapia con bifosfonati venga posticipatadi almeno un mese e, comunque, fino al completo ristabilimento della continuità dellamucosa gengivale sovrastante la breccia chirurgica; sono comunque sconsigliati interventidi implantologia orale; è necessario, inoltre, rendere meno traumatici i manufatti protesicirimovibili.

L'odontoiatra informa e sensibilizza il paziente nei confronti della problematica,anche attraverso materiale illustrativo ed istruzioni per la segnalazione precoce di qualsiasi segno clinico o sintomo (dolore, gonfiore); il professionista provvede,inoltre, ad un programma difollow up clinico e radiografico periodico.

PAZIENTI CHE HANNO GIÀ INIZIATO LA TERAPIA CON BIFOSFONATI MA NON PRESENTANO SINTOMI

Nei pazienti asintomatici che assumono bifosfonati, il medico specialista o il medico dimedicina generale non dovrebbero far sospendere tale terapia, ma indirizzare il paziente dall'odontoiatra, che effettuerà una attenta valutazione clinica evidenziando e trattando iproblemi di salute orale e diagnosticando tempestivamente lo sviluppo di eventuali lesioniossee o mucose. Egli potrà ricorrere a metodiche non invasive,prevedendo un monitoraggio con frequenti controlli.

Nel caso di interventi chirurgici orali indispensabili per il trattamento dell'infezione e deldolore, l'odontoiatra ( 1 ) valuta, in accordo con il medico specialista, il possibile rischio diosteonecrosi, ( 2 ) adotta protocolli di trattamento specifici, ( 3 ) utilizza tecniche che minimizzino il trauma locale ai tessuti, ( 4 ) effettua un monitoraggio postoperatorio frequente.

PAZIENTI SINTOMATICI IN CORSO DI TRATTAMENTO CON BIFOSFONATI

Il medico specialista e il medico di medicina generale devono inviare all'odontoiatra il paziente che presenta segni clinici o sintomi riconducibili all'insorgenza di ONM, considerato anche il possibile instaurarsi subdolo ed aspecifico della patologia.

L'odontoiatra effettuerà una valutazione dettagliata della situazione, provvederà ad alleviarela sintomatologia dolorosa con terapie mirate e non invasive, imposterà una eventuale terapia antibiotica ed un programma di controlli frequenti per seguire l'evoluzione della lesione nonché per raggiungere e mantenere un adeguato livello di salute orale e provvederà adeventuali indispensabili interventi chirurgici.

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