IL DOLORE PELVICO NELLA DONNA
Ginecologo – specialista ambulatoriale
Azienda USL RMA -Roma
“LʼESSERE UMANO è come una bilancia oscillante tra il dolore e la gioia” così rispondeva il poeta mistico kahlil Gibran alle richieste intorno allʼesistenza dellʼuomo. La scienza medica tuttavia lotta da sempre perché questa bilancia propenda decisamente per il sollievo dalle piccole o grandi sofferenze che incidono negativamente sul normale decorrere della vita. Uno dei temi più complessi da trattare, per le difficoltà diagnostiche e terapeutiche che lo caratterizzano, è il dolore pelvico nella donna, per le obiettive difficoltà di trovare la causa dello stesso e conseguentemente di poter rispondere in breve tempo con una idonea terapia.
Parole chiave
Dolore – Valutazione
“LʼESSERE UMANO è come una bilancia oscillante tra il dolore e la gioia” così rispondeva il poeta mistico Kahlil Gibran alle richieste intorno allʼesistenza dellʼuomo.
La scienza medica tuttavia lotta da sempre perché questa bilancia propenda decisamente per il sollievo dalle piccole o grandi sofferenze che incidono negativamente sul normale decorrere della vita. Uno dei temi più complessi da trattare, per le difficoltà diagnostiche e terapeutiche che lo caratterizzano, è il dolore pelvico nella donna, per le obiettive difficoltà di trovare la causa dello stesso e conseguentemente di poter rispondere in breve tempo con una idonea terapia.
Lʼimpatto di una malattia sulla salute è espresso generalmente in DALY (Disability Adjusted Life Year), anno di vita sana perduto. Si è visto come circa il 50% dei Daly nel mondo sia causato da disturbi cronici dolorosi che nella sola America determinano 70 milioni di visite mediche.
Fin dai tempi più remoti i grandi pensatori hanno cercato di valorizzare la forza educatrice del dolore che è inevitabile nella storia di ognuno, asserendo la sua necessità come strumento di esperienza e di crescita.
“ogni cosa diviene più preziosa quanto più la si paga con dolore” (Bacon);
“ciò che non mi distrugge mi rende più forte” (Martin Luther King );
“lʼuomo è uno scolaro e il dolore è il suo maestro” (Gandhi);
Pur accettando queste riflessioni, è impossibile considerare la sofferenza un valore intrinseco del vissuto umano in quanto è indubbio che esso lo comprometta generando pessimismo e depressione.
LʼAssociazione internazionale per lo studio del dolore ha formulato una definizione dello stesso che viene universalmente adottata (IASP 1996): “Il dolore è una spiacevole sensazione ed esperienza emotiva associata con un danno tissutale, presente o possibile, o descrivibile in termini di tale danno. Essa è sicuramente una sensazione in una o più parti del corpo, ma è pur sempre spiacevole e, per tale motivo, emotivamente coinvolgente”.
Nel 1949 Leriche stabilì per primo la distinzione:
DOLORE SINTOMO che è un segno clinico ad insorgenza acuta di una sintomatologia in atto, tale da indurre una reazione terapeutica repentina; clinicamente si identifica con il dolore acuto.
DOLORE MALATTIA la cui insorgenza è graduale, lʼandamento ricorrente e si identifica con il dolore cronico.
Tutte queste complesse considerazioni ci guidano allo studio del dolore pelvico ed in particolare del dolore pelvico nella paziente donna che, come già accennato in precedenza, è spesso di ostica o quanto meno impegnativa trattabilità.
Il DOLORE PELVICO compare, senza alcuna evidenza di infezioni né di altre patologie organiche, in modo episodico o persistente. Eʼavvertito a livello delle pelvi e associato a sintomi e disfunzioni del basso tratto urinario, genitali, intestinali o anorettali.
Il DOLORE ACUTO in ginecologia si manifesta improvvisamente: al basso ventre, in corrispondenza delle ovaie e dellʼutero. Assume le caratteristiche di un crampo violento, di una morsa, oppure è sordo e continuo. Insieme al dolore la donna avverte un malessere crescente e, spesso, una sensazione di angoscia.
Le cause più frequenti riportano a (A.Graziottin):
Nella GRAVIDANZA EXTRAUTERINA il dolore è inizialmente limitato alla sede di impianto ed è dovuto alla distensione delle strutture che circondano lʼembrione e in particolare il peritoneo vescicale. In presenza di emorragia interna, il dolore aumenta, per lʼirritazione che il sangue provoca sulla parete del peritoneo. Il dolore scompare con lʼinterruzione della gravidanza extrauterina e il lavaggio della cavità peritoneale per rimuovere il sangue residuo.
NELLʼABORTO SPONTANEO il dolore è provocato dalle contrazioni spontanee dellʼutero volte allʼespulsione dellʼembrione. Eʼsimile ai crampi mestruali. Nellʼaborto settico sono presenti anche segni di infezione: febbre, espulsione di materiale purulento dalla vagina. Se lʼinfezione si allarga alle tube e al peritoneo,possono comparire segni di infezione peritoneale:nausea,stipsi,spasmi muscolari con evidenti segni di setticemia. Il dolore dura finché non è stato espulso tutto il materiale embrionario ed a volte è necessaria una revisione della cavità uterina.
LA DEGENERAZIONE DI UN FIBROMA può causare dolori tali da rendere necessari analgesici potenti come la morfina. Il dolore cessa rapidamente una volta rimossa la causa. Il fibroma può degenerare in necrosi dello stesso durante la gravidanza, quando lʼimpulso degli ormoni prodotti dalla placenta ne stimola la crescita ma non sempre si ha una pari crescita dei vasi sanguigni che lo alimentano.
LA TORSIONE DI UN OVAIO O DI UN ANNESSO è favorita dalla presenza di cisti ovariche che possono ruotare su se stesse torcendo il peduncolo,bloccando così lʼafflusso di sangue. Lʼunica indicazione terapeutica è la rimozione chirurgica.
LʼENDOMETRITE è lʼinfezione dello strato interno dellʼutero causata da unʼinfezione batterica o da germi a trasmissione sessuale come la chlamydia trachomatis o la neisseria gonorroheae originari dalla vagina a causa della dilatazione della cervice che lascia risalire i germi. Ciò può avvenire dopo un aborto,dopo un parto,dopo la dilatazione per lʼisteroscopia o dopo lʼinserimento di un dispositivo intrauterino. Il dolore è spesso crampi-forme e si nota secrezione maleodorante e sintomi quali frequenza urinaria simili a quelli della cistite.
LA MALATTIA INFIAMMATORIA PELVICA (PID) è unʼinfezione che interessa gli organi pelvici intraddominali ed è causata da germi aerobi e anaerobi quali la Chlamydia trachomatis o la Neisseria gonorroheae. La moltiplicazione dei germi negli organi infettati provoca la distruzione dei tessuti, la produzione di sostanze algogene e lʼirritazione del peritoneo con conseguente sintomatologia dolorosa intollerabile quando, alla visita, si imprimono con la mano movimenti al collo dellʼutero. Il dolore, molto forte in caso di infezione da gonococco, diventa quasi asintomatico nelle infezioni da chlamydia.
Il DOLORE OVULATORIO DI METAʼCICLO è dovuto allʼirritazione del peritoneo per lʼuscita di piccolissime quantità di sangue in coincidenza con lʼovulazione.
LʼADENOMIOSI infine si manifesta durante il ciclo mestruale ed è causata da frammenti di endometrio allʼinterno della parete dellʼutero che si sfaldano a seguito della stimolazione ormonale (dismenorrea). (A.Graziottin).
Il dolore pelvico che perduri da almeno sei mesi con andamento costante o intermittente eʼdefinito cronico (Fallet al.,2010).
Il carico delle malattie croniche e delle loro conseguenze è uno dei più gravosi ed impellenti problemi in ambito sociosanitario. Esso pesa a tuttʼoggi in Europa per il 77% delle spese sanitarie ed è destinato a crescere fino a minare la sostenibilità del sistema stesso. La malattia cronica introduce nella vita del paziente elementi di fragilità nellʼambito sociale ed anche nella famiglia stessa,influendo negativamente sulla qualità della vita. Lʼalto costo sociale ed economico è dovuto a varie concause quali la perdita o la diminuzione del lavoro,lʼesigenza di cambiare il tipo di lavoro e/o lʼinstaurarsi di una sindrome depressiva.
Il dolore cronico viene definito neuropatico (Loeser e treede 2008) quando vi è una lesione del nervo o una disfunzione del sistema somato sensorial confermato clinicamente dalla presenza di allodinia (Jarrell et al., 2009 ;Murina e al .,2010) ed iperalgesia (Tu et al.,2007-2008-2009).
Il dolore è causato da almeno tre eventi:
Schematizzazione delle vie del dolore:danno tessutaledetermina una reazione cellularerilascio di sostanze algogeneche stimolano i nocicettoriimpulsi nocicettivi sono veicolati attraverso fibre nervose (penetrano nel midollo spinale
attraverso corno posteriore)alcuni impulsi percorrono il midollo fino al Talamo e alla Corteccia ed ulteriormente
elaborati,altri passeranno direttamente nel corno anteriore, provocando risposte riflessedi tipo simpatico e somatico. (E.Margaria).LʼEZIOLOGIA delle manifestazioni dolorose si può quindi riassumere in cause genitali,
gastrointestinali, muscolari, neurologiche, urologiche ed altre.
Abbiamo detto che il dolore cronico introduce elementi di fragilità sia nel sociale che
familiare:
bassa autostima
depressione,
ansia
problematiche di coppia
disturbi somatici
Per valutare lʼesperienza del dolore, gli strumenti di misurazione si sono basati su dati soggettivi considerando la sensazione, la sofferenza, il comportamento del paziente .
Si fa riferimento a Scale del dolore per quantificarne lʼintensità pre –post terapia:
VAS (Visual Scale) la più usata
NRS ( Numeric Rating Scale)
Wong-Baker Face Scale
McGill Pain Scale E ci si basa su appositi questionari per la qualità della vita (QoL):
Short Form Health Survey
SF36
SF12 Le basi fisiopatologiche del dolore pelvico cronico e della sua progressione non sono del
tutto chiarite ( A.Grazzottin). Negli ultimi anni sono sempre più gli studiosi che suggeriscono una disfunzione neuroimmunitaria alla base di questi eventi e il Mastocita esercita un ruolo essenziale nel viraggio da infiammazione acuta a cronica e nellʼevoluzione del dolore da nocicettivo tipico dellʼinfiammazione acuta, a neuropatico tipico non solo dellʼinfiammazione cronica ma anche della perdita della regolazione del sistema del dolore .
Il Mastocita è una cellula immunitaria, contiene sostanze vasoattive pro infiammatorie e neurotrofiche, stipate in granuli che vengono liberate nei tessuti circostanti in risposta allʼazione di diverse noxae patogene(Kinet.,2007) sono presenti lungo i vasi sanguigni e sono molto abbondanti nel peritoneo.
Il Mastocita è in grado di sintetizzare, immagazzinare nei propri granuli e rilasciare NGF con aumento della sensitizzazione periferica che si determina a livello dei terminali nocicettivi presenti nei tessuti sottoposti a noxae nocive.
Il fattore di crescita neuronale (NGF) ha un ruolo fondamentale nella fisiopatologia del dolore e nella trasformazione del dolore nocicettivo in dolore cronico.
NGF influenza lʼattivazione dei nocicettori -innesca la trasmissione del segnale doloroso –favorisce lʼistaurarsi dellʼinfiammazione neurogenica,quindi dal neurone origina una serie di spike corrispondenti a depolarizzazioni continue del neurone, quindi si sviluppa la sensitizzazione periferica con liberazione di neurotrasmettitori. … Lo sprouting delle piccole fibre sensitive con conseguente abbassamento della soglia del dolore (Stein et al.,2009).
NGF è riconosciuto come uno dei principali mediatori del dolore, sintomo che può influenzare anche facilitando lo sprouting neuronale (in presenza di alti livelli di NGF le terminazioni nervose accrescono la loro arborizzazione e amplificano il sistema di percezione del dolore e lo sviluppo di risposte esagerate agli stimoli dolorosi quindi iperalgesia) .