L'IPOTIROIDISMO SUBCLICNICO:
DIMENSIONE DI UN PROBLEMA

NANNINI Maurizio
Endocrinologo A.S.L. RM A - Roma

Riassunto

In questo lavoro si esamina la condizione di ipotiroidismo sub-clinico come entità nosologica e non come una condizione che costituisce l'antica mera ad un ipotiroidismo conclamato. Si passa quindi ad esaminare le situazioni metaboliche legate all'ipotiroidismo sub-clinico. Quindi si valuta quando è come trattare l'ipotiroidismo sub-clinico

Parole Chiave

Ipotiroidismo subclinico - Ipotiroidismo latente

DEFINIZIONE
si definisce Ipotiroidismo subclinico quella condizione, associata a vari quadri clinici, in cui i
livelli sierici di tsH aumentano pur rimanendo normali le concentrazioni plasmatiche delle frazioni libere degli ormoni tiroidei ft4 ed ft3.
the thyrotropin reference range should remain unchanged (sufks et all.;Jcem 2005): Limite superiore 4.2 microu/ml.
Is there a need to redefine the upper normal limit of tsH ? ( brabant et all. ; eJe 2006.) :Limite superiore 4 microu/ml.
L'impiego ormai ubiquitario di metodiche di dosaggio ultrasensibile ha permesso di uniformare I vari laboratori: Volzke H et all. hanno studiato 4.298 casi (di età compresa tra i 20 ed i 79 anni, in assenza di alterazioni ecografiche tiroidee e provenienti da zone con apporto iodico sufficiente) ed hanno definito come normali i valori del tsH compresi tra 0,25 e 2,12 microu/ml). analogamente baskim et all., 2002; stathatos and Wartofsky, 2002:Lee,2003; Haugen, 2003; stephens, 2004.

ALTRI TERMINI USATI PER DESCRIVERE QUESTA CONDIZIONE SONO :

Ipotiroidismo compensato;
Ipotiroidismo latente;
Ipotiroidismo minimamente sintomatico;
Ipotiroidismo preclinico;
Ipotiroidismo biochimico;
sindrome da limitata riserva tiroidea.

DATI DI LABORATORIO

Quando sono normali o elevati i valori di tsH? quando superano almeno 2ds il valore medio di riferimento oppure il 97° percentile. nell'eseguire il confronto tra metodiche diverse di dosaggio del tsH si esprime il valore di concentrazione in n come rapporto tra il valore in esame ed il limite superiore della normalità.

CONSIDERAZIONI CLINICHE

Nella maggior parte dei casi (70-80 % dei casi) l'ipotiroidismo sub-clinico non evolve – in osservazioni a 10 anni – in franco ipotiroidismo.
Si riteneva che la normalità della concentrazione degli ormoni tiroidei potesse rappresentare una condizione di Ipotiroidismo in fase di compensazione, ma l'emivita: della t4 circolante é di circa 7 giorni, quella della t3 di circa 24 ore e quella del tsH di circa un'ora. pertanto il persistere di valori elevati di tsH si puo' considerare come un perdurare di concentrazioni insufficienti di ormoni tiroidei circolanti incapaci ad esercitare il normale feed-back negativo sull'ipotalamo-ipofisi.

Come premessa iniziale si può dire che – nella maggior parte dei casi – l'Ipotiroidismo subclinico non deve essere considerato la premessa ad un'ulteriore aggravamento verso l'Ipotirpoidismo franco.
In effetti, sulla base di dati recenti, si considera l'Ipotiroidismo subclinico non un dato solamente biochimico ma una vera condizione patologica, non sempre sintomatica, caratterizzata da lieve insufficienza della tiroide.

SEGNI E SINTOMI (canaris et all., 2000)

cute secca 28%;
disturbi della memoria 24%;
astenia 22%;
adinamia 18%;
crampi muscolari 17%;
Intolleranza al freddo 15%;
edema palpebrale 12%;
stipsi 8%.

INDICATORI DI PATOLOGIA IN ATTO DA RICERCARE NELLA
CONDIZIONE DI IPOTIROIDISMO SUBCLINICO

rischio cardio-vascolare;
patologia neurologica o psico-comportamentale;
aspetti auxologici in eta' pediatrica ed adolescenziale.

RISCHIO CARDIOVASCOLARE NELL'IPOTIROIDISMO SUBCLINICO

puo' essere determinato da due variabili:

1) Cambiamento nell'emodinamica cardio-vascolare.
2) Aumentato rischio aterogenico.

CAMBIAMENTO NELL'EMODINAMICA CARDIO-VASCOLARE :

E' stato identificato nel cuore ,nella muscolatura liscia dell'aorta e delle arterie coronariche l'RNA della MID tipo II (mizuma et all., 2001) per cui, in base a queste ricerche,l'apparato cardiovascolare potrebbe rappresentare l'organo bersaglio ideale per valutare gli effetti periferici dell'Ipotiroidismo subclinico.
La t3, a livello cardiovascolare ha influenza sulla frequenza cardiaca, sulla funzione sisto-diastolica e sulle resistenze vascolari periferiche.
In soggetti adulti l'ipotiroidismo subclinico prima determina una compromissione della Funzione diastolica cui può seguire una compromissione della funzione sistolica dopo esercizio fisico e a riposo (evidenze riscontrate con la ventricolografia radioisotopica, ecodoppler bidimensionale e pulsato, videodensitometria cardiaca).
Perifericamente aumentano le resistenze vascolari con elevazione della pressione diastolica.

AUMENTO DEL RISCHIO ATERO-SCLEROTICO NELL'IPOTIROIDISMO SUBCLINICO

Ipercolesterolemia, Ipertrigliceridemia da alterazione della cetp e della lipasi epatica (duntas, 2002) e riduzione dell'espressione del recettore epatico delle LdL (calmieri, 2004).
Inoltre aumento LdL, VLdL e della lipoproteina. queste alterazioni sono presenti in particolar modo se i valori di tsH superano le 10 microu/ml e soprattutto in presenza di insulino-resistenza.
E' stato documentato che per un aumento di 1 microu/ml di tsH il valore del colesterolo aumenta di 3.5 mg/dl nelle donne e 6.2 mg/dl negli uomini.
Sono stati anche documentati alterazioni dei parametri della coagulazione per una condizione di ipercoagulabilita' latente.
Si sono notati anche alterati valori di proteina c reattiva.
Ed anche alterazione della funzione endoteliale.

PATOLOGIA NEUROLOGICA PSICO-COMPORTAMENTALE

Gli ormoni tiroidei sono fondamentali per il processo di mielinizzazione del sistema nervoso centrale vedi per esempio la relazione tra Ipotiroidismo congenito e cretinismo sporadico pertanto in adulti con ipotiroidismo congenito sono stati riportati i seguenti i suguenti sintomi neurologici:
disfunzioni cognitive
depressione
Instabilita' psico-emotiva.
(zhu et all. 2006 hanno dimostrato mediante rm funzionale che nell'ipotiroidismo subclinico e' alterata l'area deputata alla memoria.

ASPETTI AUXOLOGICI IN ETA' PEDIATRICA ED ADOLESCENZIALE

La letteratura ci dice che, con la smministrazione di ormone tiroideo, solo in una piccola percentuale di soggetti in età pediatrica affetti da Ipotiroidismo subclinico si è avuto il miglioramento dello stato neuropsicologico.

CASI PERSISTENTI E CASI TRANSITORI DI IPOTIROIDISMO SUBCLINICO

Esistono casi persistenti e Casi transitori di Ipotiroidismo subclinico

persistenti: fase iniziale di un quadro clinico che può evolvere verso l'Insufficienza tiroidea vera e propria nel 3-18% dei casi.

transitori: per accertarli, occorre ripetere sempre il dosaggio dell'ft4, per conferma, 2-12 settimane dopo. se tsH risulta normale monitorare ogni 6-12 mesi per parecchi mesi (col et all. 2004)

Finora di questa condizione, tra le più note, si riconoscono cause:

DA DEFICIT FUNZIONALE TIROIDEO

tiroidite autoimmune;
disgenesia tiroidea;
tiroiditi subacute;
Ipotiroidismo primitivo idiomatico;
Ipotiroidismo postabblazione parziale;
malattie infiltrativi come neoplasie;
tiroiditi post-partum;
tiroiditi silenti.

DA DIFETTO DELL’ORMONOSINTESI, SPESSO CON PRESENZA DI IPERPLASIA TIROIDEA

disormogenesi;
deficit di iodio;
Agenti che contrastano l'attività tiroidea: farmaci (farmaci antitiroidei). Litio, Iodio, sostanze alimentari come gli interferenti endocrini, amiodarone.

CAUSE PERIFERICHE

difetto proteine leganti:
resistenza periferica all'azione degli ormoni tiroidei.:
sindrome da “ bassa t3 “:
alterazione dei tireo - recettori.

EPIDEMIOLOGIA

L’Ipotiroidismo subclinico è più frequente nel sesso femminile e nelle zone a carenza iodica (5% nelle donne e 3% negli uomini) ed é più frequente in gravidanza.
Si registra un Incremento con l'età.
Prevalenza: 4-10 % nella popolazione generale. si registra un Incremento con l'età: 7-26 % nella popolazione anziana.
Il 50-80 % dei soggetti adulti con ipotiroidismo subclinico sono positivi per autoanticorpi anti tpo e/o anti HtG.
L'iperplasia tiroidea ha un’incidenza due volte superiore nei soggetti che presentano
Ipotiroidismo subclinico, rispetto alla popolazione normotiroidea.

CATEGORIE ADULTE A RISCHIO DI IPOTIROIDISMO SUB-CLINICO DA SORVEGLIARE :

pazienti affetti da sindrome di down;
donne nel post-partum (entro sei mesi);
donne in menopausa;
pazienti con ipercolesterolemia, specie quei casi che mostrano resistenza alla dieta;
pazienti affetti da fa o scompenso cardiaco;
pazienti con familiarita' per tireopatie specialmente se di sesso femminile;
pazienti affetti da patologie autoimmuni extratiroidee, come per esempio vitiligine,artrite reumatoide, ecc.;
pazienti anziani;
pazienti con diabete mellito di tipo 1.

PAZIENTI AFFETTI DA IPOTIROIDISMO DA TRATTARE:

In gravidanza;
quando coesiste una dislididemia non trattabile con la sola dieta;
quando coesiste una storia di scompenso cardiaco;
quando ci sono segni e sintomi suggestivi per ipotiroidismo.

SONO A RISCHIO DI IPOTIROIDISMO SUB-CLINICO I SOGGETTI

1) con malattie autoimmuni :
diabete mellito tipo 1;
malattia celiaca;
poliendocrinopatie;
malattie non organo-specifiche;

2) con predisposizione genetica :
sindrome di turner;
sindrome di down;
sindrome di Klinefelter.

FARE O NON FARE TERAPIA SOSTITUTIVA NELL'IPOTIROIDISMO SUBCLINICO ?
L'associazione americana degli endocrinologi clinici, endocrine society e l'associazione
americana della tiroide hanno effettuato una meta-analisi di tutti i dati esistenti in letteratura riguardo all'Ipotiroidismo subclinico.(surks et all. , 2004 ; Gharib et all. 2005) ed hanno fornito le linee-guida al trattamento.

dalla letteratura, tra l’altro, emerge che:
in terapia per tsH > 10 microu/ml sI e terapia per tsH tra 4.5 e 10 microu/ml sI. manca l'evidenza di beneficio, ma manca anche l'evidenza di una mancanza di beneficio (ringel e mazzaferri, Jcem 2005);
I sovradosaggi di l-tiroxina, che inducono soppressione del tsH (stato di Ipertiroidismo subclinico iatrogeno) sono stati associati a:
– aumento della frequenza di fa in soggetti > 60 anni (28 % contro 11 % con valori di tsH nella
norma)
– riduzione della massa ossea nelle donne in post-menopausa.

CONCLUSIONI

L'indicazione che si puo' dare è che la terapia dell'ipotiroidismo subclinico può essere iniziata:
Dopo aver escluso interferenze farmacologiche che possano alterare i valori del tsH: tsH > 10 microu/ml;
Dopo aver ottenuto la normalizzazione del tsH ,e senza raggiungere dosi di l-tiroxina che inducano soppressione del tsH e quindi la condizione di ipertiroidismo subclinico; si riduce con molta gradualita' il trattamento per verificare che non ci si trovi difronte ad una forma transitoria di Ipotiroidismo subclinico;
Nelle donne in gravidanza con evidenza anche di patologia autoimmune;
Nel soggetto anziano, con dosi caute onde evitare il rischio di insorgenza di disturbi del ritmo, come fattore di miglioramento della dinamica cardiovascolare e di prevenzione dislipidemica.

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Corrispondenza
nannini.maurizio10@gmail.com